Reconnaissance de l’AT-MP : l’assurance maladie apporte ses précisions

Jusqu’à quand puis-je formuler des réserves suite à une déclaration d’accident du travail ? De quel délai dispose l’assurance maladie pour reconnaître une maladie professionnelle ? Une circulaire publiée début août par la CPAM détaille la nouvelle procédure de reconnaissance des accidents du travail et maladies professionnelles applicable à compter du 1er décembre 2019.

Le 23 avril, un décret réformait la procédure de reconnaissance des accidents du travail et maladies professionnelles. Une circulaire de la Caisse nationale d’assurance maladie datée du 9 août 2019 apporte des précisions sur la nouvelle procédure d’instruction. Celle-ci sera applicable pour les accidents du travail et maladies professionnelles déclarés à compter du 1er décembre 2019.
La circulaire aborde distinctement la procédure qui sera applicable en cas d’accident du travail et celle applicable aux maladies professionnelles.

Le décret du 23 avril instaure un délai précis laissé à l’employeur pour émettre ses réserves suite à une déclaration d’accident du travail. L’employeur disposera de 10 jours francs à compter de la déclaration d’accident du travail. La circulaire insiste sur la précision de la date à retenir : il s’agit de la date inscrite sur le formulaire de déclaration d’accident du travail, et non de la date d’envoi de cette dernière. Si la déclaration émane du salarié victime (ou de ses représentants), le délai court à compter du jour où l’employeur reçoit le double de cette déclaration.

Lorsque la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) reçoit la déclaration d’accident du travail et le certificat médical initial, elle dispose d’un délai de 30 jours francs pour statuer sur le caractère professionnel du sinistre. Dans ce délai, elle doit donc notifier une prise en charge sans investigation, ou bien prendre la décision de mener des investigations.
Dans ce second cas, la caisse devra adresser  à l’employeur ainsi qu’à la victime ou ses représentants – toujours dans le délai de 30 jours - un courrier en recommandé avec accusé de réception les informant qu’un questionnaire est mis à leur disposition. Ce questionnaire, portant sur les circonstances de l’accident, est accessible en ligne sur un site dédié (voir encadré) ou bien directement auprès de la CPAM. Dès l’envoi des questionnaires, la caisse informera les parties des dates clefs de la procédure : celle à laquelle elles pourront consulter le dossier contradictoire et formuler leurs observations, et celle à laquelle la caisse primaire devra, au plus tard, avoir notifié sa décision. Les parties ont 20 jours francs pour répondre au questionnaire.

A l’expiration du délai de 30 jours suivant la déclaration de l’accident, la caisse doit :

• soit avoir statué sur le caractère professionnel ou non de l’accident ;
• soit avoir communiqué aux parties toutes les dates prévues pour la procédure d’investigation.

En cas d’investigations, le dossier est mis à disposition des parties pour consultation au plus tard 70 jours francs après réception de la déclaration d’accident du travail et du certificat médical initial. Dès qu’elles sont informées de la mise à disposition du dossier pour consultation, les parties ont 10 jours francs pour formuler leurs observations.

Si la caisse choisit d’engager des investigations, sa décision de prendre en charge (ou non) le sinistre doit intervenir dans un délai de 90 jours à compter de sa réception de la déclaration d’accident du travail et du certificat médical initial.

A compter de la réception de la déclaration de maladie professionnelle et du certificat médical initial, la caisse a 120 jours francs pour instruire le dossier.
La CPAM envoie un questionnaire au salarié et à l’employeur portant sur les conditions de travail de la victime. Comme pour l’accident du travail, les parties reçoivent en même temps que le questionnaire les informations relatives aux différents délais de la procédure (phase contradictoire et notification de décision). Toutefois, elles ont 30 jours francs pour répondre, contre 20 pour un accident du travail. L’ensemble des recherches doit être réalisé dans un délai de 100 jours francs. Durant ce délai, une phase de consultation du dossier doit débuter, dans les mêmes conditions que celle prévue pour les accidents du travail.
Avant l’expiration des 120 jours, la caisse doit :

• soit notifier sa décision de prise en charge du dossier au titre des tableaux de maladies professionnelles ;
• soit saisir le comité régional de reconnaissance de maladies professionnelles (CRRMP).

La caisse doit informer les deux parties de la saisine du CRRMP. Elle précise alors les différentes échéances de cette nouvelle phase. Durant 30 jours calendaires à compter de la saisine, les parties peuvent ajouter au dossier tous les éléments qu’elles jugent utiles. L’employeur et le salarié ont ensuite 10 jours francs supplémentaires pour consulter le dossier et y apposer des commentaires. Ils ne peuvent en revanche plus apporter de nouveaux éléments. Le dossier ainsi complété est ensuite transmis au CRRMP qui statue et adresse son avis à la caisse primaire dans un délai de 110 jours francs au maximum à compter de sa saisine.
C’est la CPAM qui aura le mot final en statuant, conformément à l’avis du CRRMP, dans un délai de 120 jours francs à compter de la saisine de ce dernier.

Source : Éditions Législatives

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